Hipertensión Arterial

Nueva técnica para tratar la hipertensión arterial que no responde a los tratamientos convencionales.

El CDyTE, dentro de su experiencia en patología vascular con técnicas de cirugía mínimamente invasiva, oferta esta novedosa alternativa terapéutica.

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¿Qué es la hipertensión arterial?

La hipertensión, o presión arterial alta, es una condición donde la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes de las arterias del cuerpo es mayor de lo deseable. A pesar de ser una afección asintomática, cuando no se trata, la hipertensión crónica puede aumentar significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica, lo que representa serios riesgos para la salud de las personas que sufren esta enfermedad.

Si bien todo el mundo experimenta acontecimientos diarios que aumentan la presión arterial, para la mayoría de las personas, estos aumentos son transitorios y no tienen un impacto duradero en la salud. Sin embargo, los pacientes con hipertensión crónica se enfrentan a un riesgo considerablemente mayor de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal e incluso la muerte.

¿Qué nivel de presión arterial es considerada médicamente hipertensión?

La presión arterial normal, actualmente se define como 115/75mmHg (medido en milímetros de mercurio) donde la primera cifra representa la presión arterial sistólica (PAS) y la segunda la presión arterial diastólica (PAD). Para los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensión, el objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.

La presión arterial (PA) es ya algo habitual en la mayoría de las visitas al consultorio médico, con la disponibilidad de medidores portátiles digitales de presión arterial, muchas personas también controlan su presión arterial en casa.

Sin embargo, dado que la hipertensión suele ser asintomática sigue siendo infradiagnosticada, sobre todo entre personas que no reciben regularmente exámenes médicos preventivos.

¿Cómo afecta la hipertensión a quienes la padecen?

La hipertensión arterial es el factor más común de muerte en el mundo, siendo una de las causas de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal.

Aproximadamente el 62% de las enfermedades cerebrovasculares y el 49% de casos de enfermedades cardiacas isquémicas se atribuyen a un control subóptimo de la presión arterial.

Después de la diabetes, la hipertensión en sí, es la segunda causa más común de insuficiencia renal terminal (IRT). El 80% de pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan hipertensión en algún momento en el curso de su enfermedad.

¿Cuántas personas están afectadas por la hipertensión?

La hipertensión y sus trastornos relacionados, representan un problema mundial de salud importante y creciente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que la hipertensión arterial afecta a mil millones de personas en todo el mundo (1 de cada 3 adultos en el mundo desarrollado).

La prevalencia de la hipertensión arterial aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo.

Ya que estos tres factores mencionados anteriormente, van en aumento en todo el mundo, el tratamiento de la hipertensión arterial representa un desafío clínico creciente, así como genera una importante carga económica.

Sólo en los Estados Unidos, 45,3 millones de visitas al médico son ocasionadas por el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, a un coste de 73,4 mil millones de dólares. De esta cantidad, 18 billones se gastan en medicamentos contra la hipertensión

¿Cómo se trata la hipertensión?

A los pacientes con hipertensión leve se recomienda hacer cambios en su rutina diaria y la dieta: como la pérdida de peso, hacer ejercicio y reducir la ingesta de sodio y aumentar la ingesta de potasio.

Si estos enfoques no tienen éxito, generalmente se prescribe el tratamiento farmacológico.

A pesar de la disponibilidad de fármacos sólo alrededor del 35% de los pacientes hipertensos se consideran controlados. Otro 35% son pacientes que, a pesar del tratamiento, no pueden llegar a los niveles de presión deseables por una variedad de razones, entre ellas el incumplimiento (definido como la falta de adherencia y/o falta de persistencia de un régimen). Dentro de esta población de hipertensos tratados y no controlados,aproximadamente el 10% se consideran resistentes a la terapia existente. Para estos pacientes, incluso combinaciones; de distintos fármacos no han tenido éxito. El restante 30% de los hipertensos no están siendo tratados por una multitud de razones, incluidos los no-diagnosticados y la falta de acceso a la atención médica.

¿Cómo es controlada por el cuerpo la presión arterial?

La presión arterial está controlada por una compleja interacción de fuerzas eléctricas, mecánicas y hormonales en del cuerpo. El principal componente eléctrico de control de la presión arterial es el Sistema Nervioso Simpático (SNS), que forma parte del sistema nervioso autónomo del cuerpo, que opera sin control consciente. El sistema nervioso simpático conecta el cerebro, el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones, y cada uno desempeña un papel importante en la regulación de la presión sanguínea del cuerpo.

El cerebro juega un papel eléctrico principal: procesando la información y envianado señales al resto del Sistema Nervioso Simpático.

El corazón juega un papel en gran parte mecánico: el control de la presión arterial al latir más rápido y más fuerte, aumentando la presión, o más lento y con menos fuerza, reduciendo la misma.

Los vasos sanguíneos también desempeñan un papel mecánico: influyendo en la presión arterial ya sea por dilatación (cada vez más grande en diámetro para disminuir la presión arterial) o constricción (cada vez más pequeñas en diámetro para aumentar la presión arterial).

El actor final, y tal vez más central en la regulación de la presión arterial, son los riñones, los cuales juegan un papel eléctrico, mecánico y hormonal:

afectan a la presión arterial al señalar la necesidad de el aumento o disminución de presión a través del Sistema Nervioso Simpático (función eléctrica), controlando la cantidad de líquido en el cuerpo (función mecánica) a través de la liberación de hormonas claves que influyen en la actividad del corazón y los vasos sanguíneos (función hormonal).

¿Cómo influyen los riñones en el control de la presión arterial en el cuerpo?

Como se mencionó anteriormente, los riñones juegan un papel eléctrico, mecánico y hormonal central en el control de la presión arterial. Dado que los riñones están conectados con el Sistema Nervioso Simpático, pueden enviar y recibir señales eléctricas a los demás órganos relacionados con el control de la presión arterial. Reciben principalmente señales del cerebro, que activa las funciones mecánicas y hormonal de los riñones. Al mismo tiempo, también envían señales al resto del SNS, lo cual puede aumentar el nivel de activación de todos los órganos en el sistema, amplificando las señales eléctricas en el sistema y los correspondientes efectos en la presión arterial.

Desde el punto de vista mecánico, los riñones se encargan de controlar la cantidad de agua y sal en la sangre, afectando directamente a la cantidad de líquido dentro del sistema circulatorio. Si los riñones permiten que el cuerpo retenga demasiada sal y agua, el mayor volumen de líquido aumenta la presión arterial. Esta función mecánica puede ser controlada tanto en respuesta al estímulo eléctrico del Sistema Nervioso Simpático o de forma automática por el propio riñón.

Por último, los riñones producen hormonas como la renina, citoquinas y otras neurohormonas. La renina es una hormona que inicia una cascada de eventos llamada renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que provoca una vasoconstricción (contracción de los vasos sanguíneos), elevación del ritmo cardíaco y aumento de retención de sal y agua. Esta cascada de efectos, que puede ser provocada por medios eléctricos o de forma automática por los riñones, funciona con normalidad en los no hipertensos, pero puede volverse hiperactivo entre los pacientes hipertensos.

El riñón también produce citocinas y neurohormonas en respuesta a la elevada activación simpática. Estas hormonas, aunque también actúan en la regulación de la presión arterial, puede ser tóxicas para los tejidos del cuerpo, especialmente los de los vasos sanguíneos, el corazón y los riñones. Pueden ser responsables de gran parte del daño causado por la hipertensión arterial crónica.

¿Cómo actúan los agentes farmacológicos en los riñones para disminuir la presión arterial?

Desde 1940, las compañías farmacéuticas han desarrollado muchos medicamentos para contrarrestar los efectos de la hiperactividad del sistema nervioso simpático y la activación del SRAA posterior con la esperanza de reducir la presión arterial. Estos medicamentos actúan en las funciones eléctricas, mecánicas y hormonales de los riñones.

Existen terapias farmacológicas dirigidas a controlar la función eléctrica, éstos son los simpaticolíticos, que tienen como objetivo interrumpir las señales eléctricas que participan en la activación del sistema nervioso simpático.

También existen medicamentos que tienen por objetivo reducir la carga mecánica en el sistema circulatorio, como los diuréticos.

Por último, hay varios agentes que actúan sobre la actividad hormonal de los riñones, como pueden ser: bloqueantes beta (para reducir la liberación de renina y la frecuencia cardíaca), enzimas convertidoras de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotesina (ARB) y los bloqueantes de la aldosterona (para contrarrestar la RAAS).

A pesar de la creciente comprensión de los mecanismos bioquímicos implicados, las actuales estrategias farmacológicas tienen limitaciones significativas, incluyendo eficacia insatisfactoria, efectos secundarios a menudo desagradables y la no implicación del paciente (definida como la falta de adherencia o no persistencia).

¿Qué es la denervación renal (RDN) y por qué puede ser eficaz para reducir la presión arterial en los casos en que las terapias farmacológicas han fracasado?

La denervación renal consiste en desactivar selectivamente los nervios renales del sistema nervioso simpático. Denervación, que afecta tanto a las señales eléctricas que van a los riñones y que no sólo tienen el potencial de impactar en las actividades mecánicas y hormonales de los propios riñones, sino también en la activación eléctrica del resto del sistema nervioso simpático (SNS). La fisiología sugiere que el bloqueo de los nervios simpáticos que llegan al riñón puede revertir la retención de líquido y sal, (bajar el volumen de líquido y la carga mecánica) y reducir la liberación de renina inadecuado (detener la cascada perjudicial RAAS hormonal antes de que comience).

Mediante el bloqueo de los nervios simpáticos que emanan de los riñones, la denervación renal puede disminuir el nivel de activación de todo el sistema nervioso simpático. De este modo, la denervación renal también puede disminuir la estimulación eléctrica de los otros miembros del sistema nervioso simpático, tales como el corazón y los vasos sanguíneos, con un efecto adicional antihipertensivo.

Además, el bloqueo de los nervios renales también ha demostrado en varios modelos tener efectos beneficiosos sobre los órganos dañados por la hipetensión crónica, ya que puede reducir el nivel de citocinas y neurohormonas que pueden ser perjudiciales para los vasos sanguíneos, los riñones y el corazón.

También, la denervación renal reduce los impulsos generados por la hiperactividad del Sistema Nervioso Simpático, y es probable que sea útil en el tratamiento de varias condiciones clínicas adicionales relacionados con la hipertensión. Estas condiciones, que se caracterizan por el aumento de la actividad del SNS, son: hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, resistencia a la insulina o el síndrome de muerte súbita.

¿Cómo sabemos que la denervación renal es segura?

La experiencia en trasplantes de riñón y los intentos directos de la denervación del sistema nervioso simpático sugieren que la denervación renal controlada permite tanto la normalización de la función renal así como la presión sangínea. La investigación sobre pacientes con trasplante renal, en los que la denervación se produce como parte de la operación, muestra que cortar los nervios renales mediante cirugía no afecta las funciones normales del riñón manteniendo electrolitos, control de volumen, o el control de la presión arterial.

Además, miles de intentos de denervación quirúrgica en terapéutica humana se han reportado desde la década de 1930 para tratar la hipertensión, enfermedad terminal renal y la hipertrofia ventricular izquierda. Uno de los primeros intentos de influir en la hipertensión a través de la denervación renal se reportó en 1935. En dicho año, varios informes fueron publicados en relación con la simpatectomía toracolumbar, un procedimiento destinado a desactivar los nervios en el abdomen, incluidos los que conectan los riñones con el sistema nervioso simpático. Muchos de estos intentos quirúrgicos precoces han aportado gran cantidad de documentación, consiguiendo la reducción duradera de la presión arterial en muchos pacientes, y en ocasiones mejoras en ciertas manifestaciones de la hipertensión arterial, incluyendo la retinopatía y el edema de papila. De hecho, la reducción significativa de la mortalidad se informó en repetidas ocasiones entre los sujetos expuestos a la simpatectomía en comparación con los controles que no recibieron tratamiento.

Muchos de los hallazgos fisiológicos, incluida la resolución de la insuficiencia cardíaca y la reducción del tamaño del corazón, puede, y de hecho se atribuye, al éxito de la intervención quirúrgica en el tratamiento de la hipertensión. Por desgracia, los daños colaterales y la morbilidad en éstos fue considerable, debido en gran parte a la naturaleza amplia e invasiva del procedimiento en sí, que no puede eliminar de forma selectiva la contribución renal. Sin embargo, los éxitos ocasionales sugieren una mayor eficacia potencial de un procedimiento mucho más seguro y más específico dirigido directamento a los nervios renales.

¿Cómo es el procedimiento de denervación?

En este procedimiento endovascular mínimamente invasivo, utilizando el sistema de catéter Symplicity®™, se logra alterar los nervios renales a través de las arterias renales con radiofrecuencia (RF). Mediante este dispositvo se produce una denervación renal precisa, completa y replicable (RDN) sin los riesgos de las cirugías más invasivas que requieren un implante permanente.

La operación endovascular se realiza por profesionales intervencionistas, un grupo de médicos que están técnicamente capacitados para la manipulación del catéter, dentro de la infraestructura de un quirófano.

El especialista introduce un catéter guía a través de la arteria femoral hasta llegar a la arteria renal. El dispositivo Symplicity se inserta en la arteria renal a través del catéter guías y, usando energía de radiofrecuencia, se produce la ablación de los nervios desde el interior de la arteria, sin dañar la arteria renal desactivando los nervios simpáticos renales. Después de la ablación, el dispositivo se retira y el sitio de acceso arterial puede ser cerrado.

El tratamiento es mínimamente invasivo y no implica un implante permanente, permitiendo a los pacientes una pronta recuperación y regreso a su vida normal.

¿Qué impacto tiene el procedimiento en el paciente?

Recientes prometedores estudios han demostrado la reducción de la presión arterial entre los pacientes con hipertensión no controlada. Este tratamiento puede reducir drásticamente el riesgo cardiovascular de un paciente, y puede permitir a algunos reducir la necesidad de por vida de medicamentos anti-hipertensivos.

¿Cuál es la justificación de la denervación renal (RDN)?

Debido a los riesgos mencionados, la enfermedad es tratada de manera agresiva con los cambios de estilo de vida y medicamentos recetados. Por desgracia, en la mitad de los pacientes tratados estos pasos no son suficientes para controlar la presión arterial. Además, algunos pacientes tienen dificultad para tolerar los efectos secundarios de los medicamentos.

Evidentemente, otra opción de tratamiento es necesario

Los nervios que entran y salen de los riñones juegan un papel central en la hiperactivación del sistema nervioso simpático, que es un participante establecido para la hipertensión (presión arterial alta). La interrupción quirúrgica de los nervios simpáticos ha sido un método probado para reducir la presión arterial. Nueva tecnología y conocimientos llevados al Symplicity Ardian® de Sistema de catéter ™, puede proporcionar una nueva opción de tratamiento para los pacientes hipertensos que, a pesar del tratamiento, no pueden para llegar a los niveles de presión arterial. La desactivación de estos nervios renales mediante el RDN tiene como objetivo reducir la actividad en todo el sistema nervioso simpático y por lo tanto proporcionar una reducción duradera de la presión arterial sin comprometer la arteria renal.

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